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2012年7月

2012年7月29日 (日)

下田・中ら『初老期鬱憂症の研究』2

 前回に続き、下田光造門下の中脩三を筆頭著者とする昭和9年の論文の症例を紹介しましょう。今回扱うのは非常におもしろい例でして、私の病院で読み合わせた時には、普段の検討会ではあまり口を開かない同僚までがつい口を挟んだほどです。


初老期鬱憂症 軽鬱状態型

 単純なる軽鬱状態

 症例2 中○眞○ 男、47歳、酒造業、昭和6年1月23日入院、同4月14日退

 主訴 不眠、沈鬱、死に対する不安、悲観的後悔、性欲の強度の減退、決断の渋滞。

 性格 細心、正直、熱中性、平素は陽気にして交際円滑なれども好む者を熱愛し、好まざるものを憎む傾向あり、概して「チクロイド」気質にして且つ所謂偏執的性格を有す。

 現病歴 14,5年前より主訴の如き徴候度々出現し長きは1年半短きは半年位にて自然に治癒せり、誘因は常に芸者との性的接触なりしと言う。今回も一昨年5月頃仲居に接吻せしことありてより心気的となり漸次悪化せるものにして此度の発作が最も長く且つ重篤なりと言う。主訴に挙げたる徴候のほかに2年前[=一昨年の初頭]より既に労務不能にして手紙も書けず、仲居との接吻以来左鼠径部の古き下疳切除瘢痕に緊張感あり、食欲不進、目渇、下顎関節の異常感、構音時の異常感、嚥下困難等を訴え居たりと言う、漸次記銘力減退、考慮、判断の渋滞を来し、便秘に傾く。

 現在症 身体的には体構肥満型、骨格強、栄養良、顔面潮紅光沢あり、瞳孔対光反射迅速、舌正常、口腔粘膜乾燥、皮膚紋画症顕著、膝蓋腱反射やや亢進、近時体重減少せりと言う。
 精神的には叡智界に主観的に記憶力減退、考慮判断の渋滞の外著変なく、病識あり意志抑制なし。常に主訴及び現病歴に掲げたる如き主観的苦悶に苦しむ。

 本例は不眠、沈鬱、陰萎、決断渋滞などを主訴とするものにして32,3歳頃よりかかる発作を度々反復し、1年半ないし半年にて各発作消失せるものなり、一見意志制止の認むべきなく神経衰弱又は神経質の如き観を呈すれども、その経過の長き点、周期的に反復する点、病前の性格、体構及び現症に於て沈鬱を基礎徴候とする点よりして鬱憂症なること明らかなり。各発作の誘因が常に芸妓と云々とのことは律儀なる患者の性格よりする煩悶と解し得べしと雖[いえど]も、業務又は家庭の煩雑を紛らさんとする遊興が常に鬱状態発作の初期に行わるるものと考うるを得べし。
 本患者は療法開始後3日主薬スルフォナール全量7.5、アダリン2.0にして全く持続睡眠に陥り、2夜1日眠り続け37度6分発熱し、1日薬物を中止し、後少量のスルフォナール及アダリン等にて睡眠を調節しつつあるうち療法開始後約2週間にして全く主訴の如き苦悶消失し、軽躁状態的となり、かかる状態の鎮静に従い全く常態に復せり。 (下線は引用者)

 下線の「偏執的性格」というのは、後に下田らが「執着性格」と呼び換えたものですから、「執着性格」のことと考えて差し支えありません。ここを読むだけでも、著者らが、一人の人物に「チクロイド=循環気質」と「執着性格」という二つの形容を与えてかまわないと考えていたことがわかります。

 さて、この症例でおもしろいのは、なんと言っても、うつ病発症のきっかけとしていつも必ず芸者との性的接触があったと言われている点でしょう。 この点について著者らは、(この患者が一昨年の初頭にはすでにうつ病を発症し、その後、一昨年の5月に仲居との一件があったという経緯を考慮してか)「業務又は家庭の煩雑を紛らさんとする遊興が常に鬱状態発作の初期に行わるるものと考うるを得べし」と解釈しています。これはかなり優しい解釈のように感じられます。むしろ、鬱状態になって「労務不能にして手紙も書けず」にいる人物が女遊びに行くだろうか、という疑問が起こるのが当然でしょう。この辺は、さいきん、いわゆる新型うつ病の患者が、会社を休職中に海外旅行に行ったり婚活し結婚したりするという行動を非難されがちなのと、一見よく似た行動ともいえます。

 これについて、まず、著者らの解釈の線で考えてみましょう。この人物にはもともと憂さ晴らしとして時に玄人女性を相手に遊ぶ習慣があったと仮定すれば、うつ病相が始まった後も従来通り遊びに行き、さほど楽しめずに“おかしいなあ、いつもならこういう遊びで気が晴れるはずなのに”と感じながらも、それまでの習慣通りに繰り返し遊びに行く、といったことは、あっても不思議ではないと思います(現代のメランコリー型の人でも、たとえばもともと晩酌でストレスを発散し睡眠の助けにもしていた人が、うつ病相の初期に、改善を期待して飲酒量が昂じてしまうということはあっても良いと思います)。この症例記載は、「細心、正直」な人物が、女遊びを習慣にすることがあったとしていますから、当時は性について現代以上におおらかでもあったのでしょう(ちなみにここまでの2例はいずれも下疳の既往歴を有していました)。

 ただ、他にも解釈は可能であって、たとえば“この患者の鬱症状には軽躁成分が混じっているので普段行かないような遊びに駆り立てられたのではないか”とか、“この患者の抑鬱には状況反応性があって、楽しい状況にあれば楽しめたのではないか”、と考えることもできます。そうだとすれば、新型とか非定型として論じられるうつ病像は当時にもすでにあったということになるでしょう。ただ、この人が、非病相期にはどのぐらい女遊びをしていたかといった記載がないので、もうこれ以上は症例記載から読み取ることは困難ではあります。

 女遊び行動の解釈はともかくとしても、この患者は、「チクロイド」とされ熱中性があったこと、また経過が反復性うつ病であること、治療中に一過性に軽躁状態を呈したことなどからして、双極性障害寄りの特徴を持っていることは確かといえそうです。

 ところで、ここまでの2例の記載には『義理堅さ』『他者配慮』といった(笠原が重視した)ニュアンスがあまり感じられません。そこらへんも含めて、今後の症例にも要注目です。

 

 追記(2012年8月14日) テレンバッハの『メランコリー』に挙げられた、メランコリー型性格の患者にも似たような例があります。


 <症例31>(略)1958年の3回目の入院の三週間半前に、彼は自分の建てた何軒かの家の壁に《石灰人間》が入っていると言い出して、再び急速にメランコリー性罪責妄想に陥った。同じころ、彼は酔っぱらって飲み屋の女給にキスをし、その性器に触れた。その後まもなく上唇に吹出物が出て、彼は梅毒にかかったと思い込んでしまった。(略)

メランコリー [改訂増補版]

H. テレンバッハ(著), 木村 敏 (翻訳)

出版社: みすず書房; 改訂増補版 (1985/12/5)

2012年7月25日 (水)

下田・中ら『初老期鬱憂症の研究』

 (躁)うつ病については病前性格が論じられることも相変わらず多いのですが、「○○性格」「○○気質」といった類型も、それを構成する個々の性格特徴(たとえば「几帳面」「義理堅い」など)も、概念として境界不鮮明で相互に重なりがありますし、患者により程度も様々で正常(と言うか平均)から連続しており、なかなか明確に理解しがたいところがあります。なので私は、病前性格論を読むときにはしばしば、日常会話で血液型と性格の関係を聞かされている時のようなもどかしさを感じてしまいます。

 

 我が国の下田光造が論じた「執着気質」は、後年、ドイツの精神科医テレンバッハが、自らの提唱する「メランコリー型性格」とほぼ同じものだと述べたこともあって、今もしばしば参照されるものですが、下田本人の論文としてはごく短い要約的なものが残っているにすぎず、どのような患者を念頭に置いているのか私にはなかなかわかりにくいと感じられるものです。今回、同僚から、下田門下の共同研究『初老期鬱憂症の研究』(昭和9年)のコピーを分けていただき、そこには具体的な症例がたくさん載っていて「執着気質」について生き生きとしたイメージが得られそうに思うので、職場で読み合わせるためにワープロに起こし(原本は旧漢字で読みにくく、またマイクロフィルムと思われる写真からのコピーなので、もう一度コピーすると字がつぶれてしまうため、面倒でも打ち直さざるをえないんです)、ついでにここでも少しずつ紹介していこうとおもいます。

 

初老期鬱憂症 軽鬱状態型

 単純なる軽鬱状態

症例1 前○與○○ 38歳、男、開業医 

 主訴 頑固なる不眠、胸内苦悶(怔忡[せいちゅう])、頭重 家族歴 母系叔父に変人(非常に考え込む性質)ありしという他に特記すべきことなし

 既往歴 小児期身体精神の発育正常、頭脳も明晰にして学業優良、某医学専門学校卒業。15歳より20歳頃肺「ジストマ」症。25歳腸チフス。24歳の頃硬性下疳の手術を受け、当時淋疾ありしという。

 病前性格は、小児期より内気ならず寧ろ外向性、腕白者にして、成人後も交際普通、温情の持主、熱中性にして一事をやり初めると徹底的にやり通さなければ気が済まず、短気、甚だ几帳面、職務に忠実にして、患者に手術する際等は二日前より参考書を調査するという熱心振りなりき、従って医業も相当に隆盛に向えり。現病前に神経衰弱または精神病に罹りしことなし。

 病歴 昭和6年9月右側示指に外傷を受け次で同側の腋窩リンパ腺の腫脹を来し手術を受けしが、間もなく再発するに至り、恐愕心痛し、再手術によって治癒せしが、其頃より自己の疾病は不治ならんと恐れ、前途を悲観すること甚しく、軽微の体温上昇も非常なる心痛の種となり主治医を当惑せしめしこともあり、睡眠障害漸く顕著となる。同年暮頃より不眠益々顕著となり、感傷的にして徒らに前途を悲観し、胸部の圧迫感、頭重、時々全身に電撃性の「いりいり」する感、アキレス腱付近に筋肉痛、背部が「ぞくぞく」して着物を幾枚も重ねたく思うこと、手足が冷えるように感じ湯たんぽを用いしこと、また反対に「ほかほか」温まることもあり。人との面会を避け引籠り勝となり外出の際にも不安にして妻を同伴せざれば散歩する能わず、仔細のこと例えば他人が新聞を見るなとか無理をするなとか注意することなどが非常に気に懸り自分の病気が重く見ゆる故なりと悲観す。決断力減退し、勇気なく、最初は「ラジオ」、活動写真見物などを気分転換の手段として用いて居りしが、現在に於ては却って悶躁の種となれりと言う。
 昭和7年4月上旬まで種々の治療を試みしも毫も軽快の模様なく、遂に4月22日当科を訪い入院するに至れり。睡眠の状態は催眠剤を用いざれば殆ど不眠、就眠するも直ちに覚醒するという。近時性欲の減退あり。食思やや不振、便通1日1回、酒不用、喫煙中等度。(略)
 精神的に顔貌やや苦悩的なれど、領会、記銘、記憶に異常なく、幻覚及び妄想なく、叡智界に著変なし、連想の「てんぽ」はやや遅、軽度の考慮制止を認む。姿態一般に元気なく、気分は甚だ動揺性、時に苦悶殊に胸内苦悶を訴う。(略)

 

 本例は急性リンパ腺炎の経過やや不良なるを心痛し、不眠、沈鬱、苦悩、心気的念慮、考慮困難、怔忡、身体各部の異常感、陰萎等の症候を発し、半年以上を経過せるものにして、身体的には手掌の乾燥、手指震戦、腱反射亢進等を認め、自律神経系の薬効学的検査の結果所謂Sympathetico-Neurotonieの状態にあることの知れるものにして、一、感情沈鬱を基礎症候とする点、二、経過半年以上にしてなお悪化の徴ある点、三、体質が肥満型にして特に余等の所謂偏執的性格を有する点等によって容易に鬱憂症と診断しうるものにして、特有の自律神経緊張異常およびその結果と考えらるる異常感を有す。
 尚お本例は4月28日法の如く持続睡眠療法を開始し、5月8日迄にスルフォナール全量20グラムを与え、軽度の酩酊状態を示し多幸的となり、主薬スルフォナールを極度に減量して漸次常態に復し、5月26日には既に全治の状態となり6月6日嬉々として退院せり。(下線は引用者が付した)

 

 下線部「偏執的性格」が、後に下田が「執着性格」と改称したものにあたります。

 38歳で「初老期」とされているところからして、この研究は、現代の用語ではほぼ中年期のうつ病を対象としていると考えて良さそうで、テレンバッハや笠原の研究と、研究対象群の年齢の点で区別する必要はなさそうです。

 さて、この症例は学業優良であった開業医で、かなりやり手な人物という印象ですが、この辺りから、下田の症例群はテレンバッハが挙げた症例群(社会的に目立たない下層階級の人物がほとんど)とも、笠原の症例群(弱力性の人物が多い)とも、やや異なる群かもしれない、と(まだ1例目ですが)予想しています。治療に反応して多幸的になり嬉々として退院したあたりからも、躁うつ病的な要素を持った人物(現代では双極2型と分類される?)とも思えます。

 私の職場での読み合わせでは、「外科医にとって右上肢の疾患は、これまでのように勤勉に仕事をこなせなくなることを意味するからこそ、発症のキーになったのではないか」という、発症状況論についてのコメントをくれた同僚が居ました。症例の描写が生き生きとしているのでこんなふうにいろいろ考えさせてくれ、これ以降の症例が楽しみです。

 症状についていえば、胸内苦悶とか自律神経症状は、現代の精神病理学文献でいわゆる「生気的抑うつ」に当たるだろう、とも同僚が指摘していました。当時そういう症状を内因性うつ病のキーとみる考え方があったのかどうかも、この先読み進めながら考えてみたいところです。

 ところで「怔忡(せいちゅう)」という語の意味は、手持ちの医学書・辞書では私には調べがつきませんでした。ネットで調べるといくつか解説がみつかります。

 それにしても、ここでの記載を読む限り、持続睡眠療法は、現代の我々が使う抗うつ薬より効きそうでもあります。

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