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2012年8月

2012年8月26日 (日)

テレンバッハ『メランコリー』(14)

 テレンバッハの大著『メランコリー』の症例の検討を続けます。

 本題からずれますが、すでに何度も書いてきたとおり、このテレンバッハが提唱した重症メランコリーの病前性格は、日本の軽症うつ病者について笠原が提唱した病前性格(笠原自身はテレンバッハ説を受け継いだものとして述べ、『メランコリー親和型性格』と呼んだ)とは大きく異なっていると思いますので、私はテレンバッハの類型を『メランコリー型』と表記して区別するよう心がけてきました。しかしプロバイダによるアクセス解析によれば、『メランコリー型』という検索ワードで検索されることはほとんどないようでして、多くの方にこのブログを読んでもらうには今後は文中のどこかにやはり『メランコリー親和型』という表現を置くなどの工夫が必要そうです。

 さて今回は症例14ですが、やや長いのですこしずつ分けながら見ていきましょう。
 
 

<症例14>女性患者アンゲーラ・Rは、寛解後の診察に際して次のように述べた。48歳の患者は、なが年のあいだ7人家族の家計をきりまわし、ふだんは朝の6時から夜の11時まで働いた。衣類はいっさい -服も含めて- 自分で作り、自分で洗っていた。その上、彼女は野良仕事もやっていた。1956年からすでに胆嚢の病気が始まっていて、腹の右側にたえず鈍痛があり、時どきは疝痛が起り、そういった症状は仕事をするとひどくなるにもかかわらず、仕事を休もうとはしなかった。完全に疲れ切ってしまう一歩手前のところまで来ることもよくあったが、それでもまだ一度も休暇をとったことがなかった。《朝計画したことを済ませてしまわないと、自分で気持ちが悪いのです》。何かやりかけで残っているようなことがあると、《明日の朝はいつもより早く起きて、残った仕事を片付けてしまおう》と自分に言いきかせるのだった。何事につけても、彼女はできる限りきちんとしていた。《できればもっときちんとやりたいと思うことがいくらもあります》。人から《そうやって置いておいたらいいじゃないか、なにもそんなにきちんとすることはないじゃないか》といわれることがよくあった。

 この症例の仕事量は、症例1と同様、NHKドラマ『おしん』のレベル(あるいはそれ以上)であって、現代のわれわれの感覚からすると常軌を逸しています。テレンバッハのいうメランコリー型性格者の秩序愛が仕事に向かうときにはこのレベルの仕事量に達するのであって、笠原がいうような普通人の範囲にはおさまらない気がします。
 

彼女はとうとう、自分が癌にかかっていると思い込んだ -もしそうならば、手術を受けることもない、と考えた。食欲がなくなり、痩せてきて、黄疸になって、結局病院に入ることになった。病院でも胆石は証明されず、胆嚢も造影できなかったので、彼女は癌の存在を確信した。そして、自分はもうよくならないと思った。

 病気によってそれまでの仕事ができなくなるという状況からメランコリー発症へ向かう、という流れについてはテレンバッハの理論にもよく合致し、理解しやすいものと思います。さらに次の一節によれば、患者は仕事だけでなく性道徳的な面でも几帳面な人物であり、入院によって別の心配が頭をもたげてきたようです。

そこへ別の心配が加わって、そのことが彼女の心を絶えず曇らせた。頭の中は入院中ずっと、夫や子供たちの心配でいっぱいだった。彼女が自分から述べているところによると、子供たちが小さくて家にいた間は心配することはなかったのに、《今では子供たちは夜でも出かけていきますし、どんな場面があるかわからないような映画にも行くんです。ちゃんと調べておかなければなりません》。ところが、それを調べることがもう長いあいだできないのであった。

 ここで「調べることがもう長いあいだできない」とされているのは、身体的な病気になって入院したから、ということでしょう。
 ここから少し飛ばして、最後の部分をみてみましょう。

さて、病気で家にいる息子のEは、夫が夜勤のときにはだれも監督する人がいなかった。患者は、この息子が獣姦をしているのではないかという(メランコリーのときに口にした)疑いを、今でも抱いている。彼女はたびたび、この息子が家畜小屋で大変奇妙な様子であるのを見たという。彼女は病院で《罪深いものばかり》書いてある本を読んだ。すると、息子が今、家でそんなことをしているのではないかと心配になった。《万一そんなことがあったら、それ以上いやなことはありません》。彼女はまた、子供を誘惑する男たちのことも読んだし、内科病棟の女の患者たちは、そういったことについて平気で話すことが多かったという。このような言いかたで、患者は近親相姦的な妄想内容をほのめかしていた。しかしこの問題についての詳しい問診は、患者がそれによって取り乱すおそれがあったために、断念しなくてはならなかった。ただ彼女がいうには、彼女は精神病になるずっと前から、内科病棟で聞いたすべてのことを夫とも関係づけて考えていたという。

 この部分で翻訳について一点述べると、引用箇所の「メランコリー」という語は、原文では「精神病」とされています。テレンバッハの研究対象は、入院を必要とする精神病レベルの患者であったことがここでも明示されています。
 しかもこの症例は、上の引用箇所によれば、寛解後も、息子の獣姦に関する疑念を抱き続けています。さらに、内科で治療を受け始めてから精神病を発症するまでの間に、すでに「精神病になるずっと前から、内科病棟で聞いたすべてのことを夫とも関係づけていた」といいます。つまり夫が息子と近親相姦しているのではないかという妄想を抱いていたということです。
 普通、うつ病が重症化した際に生じるとされる妄想のテーマは、罪業、心気、貧困の3つのテーマが多いとされ、三大妄想とまとめられたりしますが、この患者の妄想はそれらのテーマには合致しません。また、うつ病が重症化して妄想が生じるというよりも、発症初期から発生し、寛解しても残存しているということも指摘しておきましょう。
 こういう症例記載をみると、テレンバッハの『メランコリー型』は普段からメランコリーに片足を突っ込んでいる人たちだという印象を強くしますし、冒頭に書いたように、笠原の『メランコリー親和型性格』とは明らかに別物と思います。

メランコリー [改訂増補版]

H. テレンバッハ(著), 木村 敏 (翻訳)

出版社: みすず書房; 改訂増補版 (1985/12/5)

2012年8月18日 (土)

下田・中ら『初老期鬱憂症の研究』3

 これから当分は、下田一門の論文の症例と、テレンバッハの大著『メランコリー』の症例を、交互にみていこうと思います。今回は下田一門の方です。

 なお、「鬱憂症」は、諸外国でいう「メランコリー」の訳とのことです。

 初老期鬱憂症 軽鬱状態型

  単純なる軽鬱状態 

 症例3 中○理○ 男、40歳、昭和7年12月3日入院、同8年1月10日退院。会社員。

 主訴 不眠、心悸、結核恐怖。

 既往歴 高商卒業、学力優秀、19歳の頃神経衰弱に罹り、倫理の先生に「自然に任せ、心配せずともよい」と教えられて治癒せることあり。性格は小心翼々たる勉強家、几帳面、自説を固執し、熱中性、率直、責任感強く、可親円満、不全感を有し、苦労性、遠慮、努力的の点もあり[別表では『偏執・神経質』とまとめられている]。32歳の時工場長となり馬車馬的に奮闘努力、日曜祭日も不休勤務、発病前 日支事変[=満州事変(昭和6年9月)?]勃発の成行を心痛せしことあり、4年前1子を失い、その後家族の病気につき特に心配するようになりたりと言う。

 現病経過 昨年(昭和6年)11月頃より漸次全身倦怠、心悸、内臓の異常感、眩暈、陰萎、頭痛、肩凝り、四肢の冷感あり、内科医4名の診察を乞う、その頃仕事を減じ居たりしが近日重役に推薦せらるること内定し居りしを以って無理に出勤せり、本年1月「レ」線診断の結果癒着性肋膜炎、肺門腺結核、肺炎カタルと診断され極度に驚愕し心痛せり、当時無熱、無咳、結核菌の咳出なし、2月19日風邪、気管支炎を発し40日臥床ますます神経過敏となる、4月より床上に起き上るも人と面接不能、新聞を読むを得ず、視野茫然として、不眠続く、1ヶ月半睡眠剤を用う、室内歩行、陰萎軽快せるも情交不能、7月「レ」線診断にて全治せりと言われ、食欲出で、新聞を読みうる程度となる、2ヶ月に約2貫目体重を増したれど11月後睡眠浅く、多夢、陰萎全快せず、胸部疼痛および圧迫感異常感あり、睡眠療法を希望して当科を訪う。(略)

 現症候 (略)精神的にも殆んど異常を認めず、唯主観的に前記の如き訴を有するのみ。血液ワ氏反応(-)、脊髄液に黴毒性変化皆無なり。

 睡眠療法、第8日迄は至極良好の経過を取り、既に全治の感ありしが第9日目散歩中心悸を覚えてより、心悸起り、症状悪化す、説明および体験療法を併用、入院後約40日にして退院、その後主治医の命に従い医薬を絶ち、旅行するうち約1ヶ月にして全治せり。

 本例の如きは心因性因子顕著にして一見神経質又は「ヒステリー」症との鑑別困難なり。然れども単純神経質又は「ヒステリー」症としては性格上および身体上何等の退行性変性を示さず、経過長けれども性格的欠陥を残さず全治する点等これらの純粋心因性疾患に一致せざる点あり、加うるに性格は「シツオイード」にあらざる偏執性性格にして、典型的肥満型体質を有し、不眠、心悸、内的抑制(面接不能、新聞雑誌の理解不能)、その他種々の異常感あり、基礎的症候は感情沈鬱にありしものの如く余等の所謂基礎症候を完全に具有せり、故に本症を初老期鬱憂症と診断せるも不可なかるべし。
 然れども本患者の性格中には小心翼々、不全感、苦労性、遠慮等の神経質的傾向も加味せられ、青年時神経質様状態を経過し、現症候中にも強迫思考性徴候顕著に前景に立ち、療法中にも精神療法的技巧を加えざる可からざる等心因性反応を全然除外することも亦困難なり。余等は斯くの如き病型を心因性徴候を有する鬱憂症として該[=がい]心因性徴候は鬱憂症の一症候として性格的に従来有し居りし神経質的傾向が一時悪化せるものと考えんとす。(下線は引用者が付した)

 下線の「偏執性性格」は、例によって、のちに「執着性格」と呼び換えられる性格類型です。記載中、「可親円満」という語の調べが付きませんが、だいたいのところは想像できる気がします。 

 ここまでの2症例と同様の熱中性があって「馬車馬的に」働く人物であるうえ、この人は責任感が強く、かつ遠慮や小心翼々としたところもあるなど、『笠原のメランコリー親和型性格』にかなり近いのではないでしょうか。被雇用者としてけっこう若くして出世しているようですが、これも、笠原が日本の高度成長期の中間管理職を想定して提示したイメージと近い気がします。著者らはこういうのを、「神経質的傾向も加味」と書いていて、こういう人物像を純粋な類型の表れとは見ていないようです。そもそも笠原の類型は、先行研究者たちが記載した特徴から、当時の日本人に多かったものを寄せ集めてできたものであったことに見事に対応しています。 

 なお、これはテレンバッハのメランコリー型の症例群とは少し違う気もします。ここに何度も書いてきましたが、テレンバッハの症例群には、日々繰り返されるような事柄に対して過剰な几帳面さを示す人物が多く、社会的地位でいえば低いままとどまる人ばかりです。

 病前性格以外の点では、「説明および体験療法」という記載も面白いと思います。今でいう認知行動療法のようなやり方は、すでに当時から行われていたということでしょう。

2012年8月 6日 (月)

テレンバッハ『メランコリー』(13)

 このところ職場では、下田門下(躁うつ病の病前性格として執着性格を主張)の研究論文の症例を読み合わせていますが、そうすると、テレンバッハ(うつ病の病前性格としてメランコリー型性格を主張)の主著『メランコリー』がまた気になってきたので、その症例をまた取り上げてみましょう。症例12まで順に扱ったところで放ってありましたから、今回は症例13を取り上げます。

<症例1363歳の女性患者マリーア・Schは、1959年に重い自律神経症状を伴う悲哀メランコリーで初めて入院してきた。入院時に聞いたところによると、彼女は胆石の診断をうけ、治療がうまく行かずに手術をすすめられていた。手術をうけることには何の不安もなかったと述べている(!)。しかし、手術後も彼女の状態は改善しなかったらしい。ある日、不安感が下の方から首まで上ってきて、それは日を追ってひどくなった。《まるで自殺するよりほかに道はないといった感じなのです》。退院後、彼女は手術を受けたということで自分を責めはじめた。自分の現在の状態はすべて手術のせいだ、と彼女は思った。彼女の夫は、6週間前に胆嚢の手術で亡くなっていたのである。

 メランコリーから完全に寛解した後に、患者は次のようなことを語ってくれた。彼女はいつも非常に几帳面であった。《特に家ではそうでした。仕事はいつもきれいに、きちんとするのが好きでした。もっと外出(散歩)しなくてはいけなかったのに、几帳面すぎたのですね・・・雑草を見つけると、すぐ抜きたくなってしまうのです》。対人関係をきちんとしておくことがいつも念頭にあって、近所の人と意見が違った場合にも自分の意見は言いたがらなかった。《私は気が小さすぎるんですね・・・そっとやりすごして何もいわないほうをとってしまうのです》。まれに家族の中で意見の相違があっても、彼女はすぐに自分の意見をひっこめた。夫が死亡し、娘が嫁に行ってしまって、彼女は非常に孤独になった。しかし彼女は、いろいろな機会に熱心に慈善事業にうちこんで、そこで対人的な接触を求めていた。

 寛解後の現在では、彼女は手術について次のように述べている。彼女は病院で、家に帰るかそれとも手術を受けるかという問題に直面した。そして知人や親類の人に説得され、必ずよくなるという医者のことばに心を動かされて、すぐ決心がついて《はい》といった。《手術を受けよう、ほんのちょっとしたことなんだ、それで万事は片付くんだ、と考えたのです》。しかしこの決心は、本当はそれほど固いものではなかった。手術の前夜、彼女は《本当は家に帰るべきではなかったか》と考えた。翌朝、彼女は家に帰りたくてしかたがなかった。しかし、事態の流れは彼女から決定権を奪ってしまった。夫が同じ手術の後に死んだのだという考えが浮かんでくるのを、彼女は払いのけた。彼女はまだ、《娘や孫のために生きて》いたかったのである。そこで手術の直前は、よくなるんだ、特に疝痛やいろんな苦痛から解放されるんだ、という考えにしがみついていた。麻酔からさめた後、彼女は自分がひどく衰弱しているのに気づいて失望し、愕然とした。《それから強い痛みがやってきたのです -そんなことは考えてもみませんでした》。そこで彼女は、痛みはもう消えない、死んでしまうのにちがいないと思いこんでしまった。《もう立ち上がれないと思ったのです》。なによりも、ちっとも眠ることができなかった。そのうちに、胸をえぐるような落ち着かない気持ちが襲ってきた。彼女は手術を受けたということで自分を責め、自分の絶望的な病状はすべて手術のせいだと考えた。

 
 この症例で注目されるのは手術前の患者が置かれていた状況、つまり手術への不安と回復の希望とのあいだをしきりに揺れ動いた自問自答の状況である。(略)回復する、つまりとりもなおさず自己実現の可能性が増大するという期待をうらぎって、痛みはまだ続き、遂には死の不安のとりことなってうちひしがれるという結果が残った。(下線は引用者が付した)

 まず、翻訳で気になったところに下線を付しておきましたので、少しコメントします。

 1段落目の下線部『悲哀メランコリー』の原文は『Jammermelancholie』です。普通『悲哀』と訳されるのは『Trauer』です(フロイトの論文タイトル『Trauer und Melancholie』の人文書院版の訳は『悲哀とメランコリー』でした)が、ここには『Trauer』の語が含まれていませんので、混同を避けるために別の訳を採用したいところです。『Jammer』の語は日本の精神医学辞典類をざっと眺めた中では、西丸四方編『臨床精神医学事典』(1974年)の外国語索引で『Jammerdepression』が探せました。

悲歎抑うつ 英mourning depression 独Jammerdepression 激越性うつ病で単調な悲歎lamentationの言葉をくりかえすもの。退行期うつ病に多い。

ただしこの『悲歎』の語も、死別後の喪の状態との混同されやすいと思います。というか、この辞書の解説そのものが、英語のmourning depressionと対応づけるなど、死別後の反応性うつ病と混同しているように思います。しかし、たとえばテレンバッハ『メランコリー』の症例28にも『Jammerdepression』の語が出てきますが、その例は死別をきっかけにしたものではないという事実からも明らかなように、『Jammerdepression』という語は死別後のうつ状態を指すものではありません。
 この『Jammer』の語については、
テレンバッハの『メランコリー』や西丸も語釈を参考に、私としては、『Jammermelancholie』『Jammerdepression』はそれぞれ『くよくよメランコリー』『くよくようつ病』と訳すのがぴったりと思っています。
 
 翻訳についてもう一点触れておきます。2段落目の下線部はみな原文は「genau」です。これは患者自身が使った言葉でもあるようですから、それをそのまま繰り返しているのでしょう。これが、テレンバッハのメランコリー論の鍵概念である『几帳面Ordentlich』という語そのものではないことを指摘しておきましょう。意味的には同じところを狙っているとは思いますが。
 

 さて、メランコリーという疾患については、フロイトもテレンバッハも、自らのすべての点を罪とみなして自らを責める、という特徴を記載しています。しかし、この症例は、手術を受けなければ良かったという一点ばかりくよくよと嘆いています。まるで、手術さえ受けなければ自分には何の落ち度もないということになりますし、それどころか、むしろ「すべて手術のせいだと考えた」とも記載されるような他責も混じっています。

 ところで、この「すべて手術のせいだと考えた」には、自分の手術だけでなく夫の手術への言及も感じ取れます。そういう目で読み直すと、この例は、夫を手術で失うという経験をして間もないようですから、むしろ、自分がメランコリーになって、自分の手術について告発することで、同時に、夫の手術の失敗の責任を告発する代わりをしているのではないか、と考えたいと思います。第2段落の記載からは、この患者が、普段は医者に対して抗議などできない人物であったことがうかがわれますが、だからこそ、病気を(無意識的に)利用して告発する必要があったのでしょう。

 フロイトは、メランコリー患者の自責は、患者本人よりも、周囲の人物に該当することが多いと述べており、「患者の訴えは告訴である」という一文は有名ですが、この症例は、自責というニュアンスが乏しく、フロイトがメランコリー論で述べるメカニズムには(他者を責めているという点では非常に近いものではあっても)一致しないもののように思います。

 病前の様子について考えると、《私は気が小さすぎるんですね・・・そっとやりすごして何もいわないほうをとってしまうのです》という言い方や、『まれに家族の中で意見の相違があっても、彼女はすぐに自分の意見をひっこめた』という描写からは、結局自分の意見の方が正当であると確信しつつ腹の中に収めるというあり方が伺われます。それが無意識的に行われるというならまだしも、意識しつつ行うというあたりから判断すると、この症例は、うつ病の病前性格を備えた人物と言うよりも、むしろ世間の平均レベルの嫌らしさを備えた、普通に神経症的なところをもった人物のように思えます。対人関係を求めて慈善事業に打ち込むといったあたりもそうでしょう。
 
 なお、私は日常臨床でも、一般に“くよくようつ病”の人には心因を疑ってまず間違いないという印象を持っています。

 

メランコリー [改訂増補版]

H. テレンバッハ(著), 木村 敏 (翻訳)

出版社: みすず書房; 改訂増補版 (1985/12/5)

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