精神鑑定&医療観察法

2011年11月 9日 (水)

医療観察法ムラ

 医療観察法病棟内で事件があったとのニュースがありました。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111104-00000031-mai-soci

 詳細は分からないものの、そもそも無理のある法律やガイドライン・病棟構造のなかで、治療を受ける患者や家族、その治療を行っている末端の担当者にしわ寄せが及んでいるという印象を受けます。

 原発事故以降、「原子力村」とか「御用学者」といった言い方がされることがありますが、医療観察法にも、「医療観察法村」があるように思えます。司法精神医学者たちが、“非定型抗精神病薬の単剤使用と認知行動療法の組み合わせによって統合失調症は治りうる病気になった”、というフィクション(=治療可能神話)で官僚や政治家と結託して(あるいはだまして?)法律・ガイドラインを制定し、いくつかの国公立病院が公金で新病棟を建て、患者一人あたり一般の精神科医療の3倍もの診療報酬を受け取り、さらにその中心にいる医師をはじめとする病棟スタッフは、新しい制度のもとに集められた患者たちを論文や学会発表のネタにもしているわけです。医療観察法に適するかどうかの鑑定を引き受ける医師はかなりの個人収入も得られます(従来は起訴前鑑定だけで済んでいた患者が、もういちどこんどは医療観察法鑑定を受けるわけですから、一人の患者につき少なくとも二度の鑑定料が公金から医師たちに支払われるようになりました)。

 医療観察法で治療中の患者には、実際には結構な数の自殺とか、まれには他害行為の再発も起こっているらしいですが、ムラの中ではひそひそと語られているらしいものの、(私なぞは結構ムラの近くにいるのですが)詳細が全然明るみに出てきません。法律・ガイドラインでは、医療観察法の先進的な知見を今後広く一般医療に広めていくようなことが書かれていますけれど、かなりの隠蔽体質です。

 ガイドライン作りには医者のほか心理士などが参加しているようですが、(過去にここでもhttp://freudien.cocolog-nifty.com/blog/2008/03/post_22d3.html書きましたが)よくできているとはいえませんし、精神病のことがわかっていると思えません。まるで患者は妄想をいつでもその気になれば捨てられるのに好きこのんで思い込んでいて、治療者と話し合えば主張を撤回するかのような書かれ方なのです。

 治るようになったという前提でできあがっていますから、医療観察法に基づく治療を行っても改善しなかった患者をどうするかという規定はありません。他の病院に転入院を引きうけてもらえなければ、医療観察法病棟にそのまま長期入院となっていくしかありませんので、末端のスタッフが、上層部からの圧力を受けて、各患者がもともとかかっていた病院に転入院を頼み込むなどして必死に病棟を回転させています。

 今回の場合、一度目の事件はすでに標準的な病院で入院治療を受けていたなかでの出来事だったのに、その患者に医療観察法病棟での治療が命令され、入院直後に二度目の殺人事件が起こったということになりますが、はたして医療観察法入院ではこれまでの治療に比べて治療効果の上乗せがどれだけ可能だというのでしょうか?。看護師として普通に看護学校や看護大学で教育されたスタッフが、そうした患者を隔離せずに安全に観察することが可能だという前提は現実的でしょうか?。そもそも医療観察法では鑑定を行った病院から治療病棟へと必ず転院させるシステムになっています(今回は千葉から神奈川への転院の2日後の出来事でした)が、見知らぬ土地とお互いに慣れないスタッフのもとへと転院させることで状態悪化の危険が増すというデメリットはどう考えられているのでしょうか?。そういえば、数年前に医療観察法病棟から外出中の患者がスタッフから離れて自殺した例がニュースになりましたが、それも遠隔地への入院患者でした。遠隔地へ入院させて家族や地域からひき離すといったデメリットを超えるほどの治療上のメリットがないことは、もうそろそろ見えてきているのではないでしょうか?。

 まあ医療観察法ムラの人たちはこの機会に、従来の治療と比べて別に治療成績なんか優れていないし、安全も守れていないのに多額の公金をつぎ込んでいることを、まずは広く情報開示するべきでしょう。

2009年6月 3日 (水)

心神喪失・責任能力

 こないだ出席した講義で、統合失調症患者の責任能力について話題になっていたんですが、そのさい、どうもその参加者の中では重鎮らしい先生が、統合失調症で妄想に支配された状態での他害行為を罪に問うべきではないと言うための例として、てんかん患者が発作中の突発的な動きで近くにいた人を突き飛ばして殺してしまう場合を挙げ、両者は同じようなものだと言っていました。これはいろんなところで用いられる例え話ですが、私にはどうしても合点がいきません。てんかん発作中の患者と統合失調症患者はまったく別の状態であって、池田小学校事件や幼女連続誘拐殺人の犯人たちと統合失調症患者がまったく違うのと同様に(いやむしろそれ以上に)似ても似つかぬ状態と思うからです。

 心神喪失とは、事物の是非善悪を弁別する能力またはその弁別に従って行動する能力が完全に失われた状態、心神耗弱とはそうした能力が完全に失われたとはいえないが著しく障害された状態、という定義の表現を素直に読んでみれば、私には統合失調症で心身喪失に至ることはほぼありえないと思えます。世間の相場では結構な割合で心神喪失とされてしまいますし、こないだの講義の参加者たちもまた世間の相場を構成しているわけですけれども。

2009年4月16日 (木)

供述調書の漏洩について

 昨日の判決がニュースになってました。私としては、もし自分の家族が大きな犯罪を犯したら、と考えると・・・ もしも今回の判決とは逆に、自分が供述した内容が全て公けに出版されることが許されてしまうなら、私は警察で聴取される際に、供述したくないこと、自分の胸にとっておこうと思うことが、非常に多くなってしまうと思います。そうなると正確な鑑定や判決が導きづらくなりませんでしょうか。ですのでこの判決結果には賛同せざるを得ません。

 ところで、私は医療観察法の鑑定だけは時々やっているのですが、患者の付添人となった弁護士が、書き上がった鑑定書を入手して、患者の家族に見せたりコピーを渡すことがよくあります(家族がコピーを渡された場合、当然ながら、患者自身もあとで家族から見せてもらうことができます)。付添人となる弁護士の人選は、患者の家族が行っている場合が多く、その場合、家族が依頼者ですので、見せたくなるのはわかるのですが・・・私としては

①鑑定書に、家族による患者への関わり方とか、病気についての家族の理解度などについて、ネガティブなことを書きづらいです。場合によっては、家族の関わり方が患者の病状を悪化させていそうなこともありますし、家族のなかに、病院には掛かっていないけれども精神疾患を罹患していそうな人がいて家族全体の生活様式に大きな影響を及ぼしている、なんてこともあったりするんですが、それもやはり書けない。患者の社会復帰環境に関わる大事な情報なんですが。

②患者が、家族に対して秘密にしておきたいと言いながら大事なことを話してくれたときにも、それを書くことができないことがありますし、患者が家族についてネガティブな評価を下しているときにも、それを書くことで家族関係が悪化しないか心配で書けません。

③鑑定を始めるとき、患者に対して、「ここで話したことは裁判所に提出して審判で使われます」といった説明をしているのですが、けっこう高頻度で家族にそのまま伝わることがわかってきたので、患者にも「ここで話したことはそっくりそのまま家族が知る可能性があります」とはっきりと伝えるべきなようにも思いますし、それでは患者が包み隠さず話しづらくなりはしないかとも思うので迷います・・・

といった問題を感じます。裁判での鑑定ならば後々の家族関係などは気にしなくても良いかもしれませんが、医療観察法は、その後の社会復帰に資するという目的で行われる鑑定なので、どうしても気になるのです。

 場合によっては、患者の妄想の対象となっている相手が、患者が起こした事件の被害者として事件について証言し、その内容が供述調書や鑑定に引用されている場合があります。そういった証言を患者が知ってしまうと、患者の恨みがさらに燃え上がる可能性があります。しかし弁護士さんというのは、そういった書類が患者の目に入ることは証人にとって危険じゃないかという懸念は顧慮しないもののようです。「そんなことは、一般に裁判という公開の場で証言が行われるときに証人が将来お礼参りの危険を負うことと同じことだ」ということのようですが、私としてはどうも釈然としません。

2008年8月13日 (水)

フロイト全集8から『機知』(7)

 前の記事へのコメントで私は、「クラカウへ・・・」という機知(ご存じない方は前の記事を参照してください)の解説部分(岩波版138頁)について、「小話の解釈にあわせた訳語、つまり話がわかりづらく複雑になるような訳語を故意に選択している箇所が何カ所かある」と書きました。それらはどれも完全な間違いとはいえない微妙な感じなのですが、少し見ていきましょう。

『この貴重な小噺は並外れた小うるささSpitzfindigkeitの印象を与えるが、不条理の技法を用いていることは明らかである。二番目の男は、自分はクラカウに行くと告げ、実際にそれが目的地だからといって、嘘つき呼ばわりされたのである。この強力な技法的手段 -不条理- は、ここではしかし、「反対物による提示」という別の技法と結びついている。というのも、最初の男の黙認されたunwidersprochenen主張によれば、二番目の男は真実を言っているときに嘘をついていることになり、嘘によって真実を述べているからである。けれども、この機知のより真剣な内容は、真実の条件についての問いである。この機知はまたある問題を指し示し、真実という概念をわれわれはしょっちゅう使っているけれども、その内実が不確かだということをうまく利用している。物事をありのままに記述しているが、聞き手の受けとめ方に無関心であるとき、それは真実なのだろうか? それとも、それは屁理屈的jesuitischな真実に過ぎず、本当の真実性とはむしろ聞き手のことを慮り、自分が持っている知識の忠実な写しを伝えるところにあるのではないのか。』(岩波版138頁:下線および独単語はここに引用する際に付加した)

 まず「Spitzfindig(keit)」ですが、小学館の大辞典では「1事細かに区別する、小事にこだわる、つまらないことにやかましい、むやみに細かい、屁理屈をこねる。2抜け目〈如才〉のない、利口な、明敏な」、博文社の(相良の)辞書では「1屁理屈をこねる、小うるさくとがめ立てする、揚げ足取りの、詭弁を弄する、狡猾な。2気の利いた、明敏な」とあります。岩波では「小うるさい」としていますが、「小うるさい」を国語辞典でも引いてみましたけれども、独和に挙げられている意味にぴったりきませんし、文脈にも合っていません。「細部拘泥」または「屁理屈」が良いのではないでしょうか。

 「unwidersprochenen」ですが、小学館では「反論〈反駁〉されていない」、相良では「反対〈否認〉されない」です。「黙認」という日本語は、過失とか誤謬を見逃すという意味が強いと思うのですが、この小噺とその解説では、最初の男の主張は決して誤謬とは見なされていません。辞書にある原義通り、「反論されていない」という訳が適当と思います。

 次の下線部は、邦訳で句点が打たれている箇所に原文では「:」が打たれています。ですので、句点の後に、「すなわち」とか「というのは」といった語を挟んでおくのがよいでしょう。

 そして最後の「jesuitisch」ですが、文字通りには「イエズス会の」「イエズス会士のような」といった意味ですが、その含意は、相良にはありませんが小学館では「陰険な」「ずるがしこい」「狡猾な」とあります。名詞形「Jesuitentum」「Jesuitismus」には、小学館では「(イエズス会士によく見られると言われる)目的のためには手段を選ばぬという考え方(ずるがしこさ)」、相良では「イエズス会の教義(目的は手段を神聖にすると説く);イエズス会的な陰険(狡猾)さ」としています。英和・仏和なども参照すると、「詭弁」「偽善」「陰険さ」「老獪」「猫かぶり」「表裏あること」などの意味が載っています。これをふまえてフロイトの文脈に戻ると、「jesuitisch」という語は、(『クラカウへ』という答えのように)物事をありのままに記述しているような真実について言われていましたから、これを「屁理屈的」としたのでは意味が取りづらいと思います。この文脈では「表裏ある」という意味が最も近いのではないでしょうか。

『この貴重な小噺は並外れた屁理屈の印象を与えるが、不条理の技法を用いていることは明らかである。二番目の男は、自分はクラカウに行くと告げ、実際にそれが目的地だからといって、嘘つき呼ばわりされりことに甘んじなければならない。この強力な技法的手段 -不条理- は、ここではしかし、反対物による提示という別の技法と結びついている。というのも、最初の男の主張 -これは反論されていない- によれば、二番目の男は真実を言っているときに嘘をついていることになり、嘘によって真実を述べているからである。けれども、この機知のより真剣な内容は、真実の条件についての問いである。というのもこの機知は[不条理、反対物による提示に加えて]さらにひとつ問題を指し示し、われわれがしょっちゅう使っているある概念の不確かさをうまく利用している。物事をありのままに記述しているが、聞き手の受けとめ方に無関心であるとき、それは真実なのだろうか? それとも、それは裏面を隠した真実に過ぎず、本当の真実性とはむしろ聞き手のことを慮り、自分が持っている知識の忠実な写しを伝えるところにしかないのではないのか。』(代案)

 訳文としてはほとんど変わりないのですが、私にとってはかなりニュアンスが明瞭になり、「クラカウへ」という発言は相手の受けとめ方を考慮せずに述べられたものであること、裏に本心を隠していることがはっきりしたと思います。

フロイト全集 (8) 

フロイト(著), 新宮一成(編さん)

出版社: 岩波書店 (2008/03)

 医療観察法の鑑定書をひとつ仕上げたのでワインで独り祝杯を上げながら書いています。今後は、この鑑定書を参考にして審判され、被鑑定者は入院または通院または不処遇を命じられるわけですが、入院または通院になった場合には、治療を担当する医療機関に鑑定書が送られることになります。

 私の手元には、警察での供述調書や被害者の写真、過去の医療機関での診療録の写しなどが鑑定のために送られてきているのですが、将来治療を担当する医療機関にはそれらの資料は送られず、私の書いた鑑定書だけが送付されることになります。なので、今後の治療に役立つと思われる事柄は、鑑定書のなかに転記しておいた方がいいだろうと私は思うので、ついつい鑑定書が長くなるのですが、そうすると審判に参加する方々にとっては、審判には不必要な情報がたくさん入った冗長なものとなってしまう、というジレンマに悩みます。

2008年4月29日 (火)

精神鑑定

 有名事件の精神鑑定に絡んだ判決のニュースがありました。このところ関連したニュースも続いています。

 それぞれの被告の犯行時の精神状態の詳細以前の問題として、心神喪失の定義を、鑑定医がしっかり認識していないのではないかと思えてなりません。つまり、責任能力を完全に喪失していてはじめて心神喪失の状態であって、責任能力が著しく減弱している状態は心神耗弱であり、かなりの程度の減弱があっても著しいとまで言えなければ完全責任能力が認められうるということです。この点についての認識が改まるだけでも、最近出されたいくつかの鑑定結果は違ったものになったでしょうし、ずいぶんと一般にもわかりやすい整合的なものになるのではないでしょうか。

 最近のニュースから、精神鑑定など考慮に値しないとか、心神喪失という評価に相当する者など存在しない、といった印象を一般にもたれてしまうと、今後の裁判員制度に向けて非常にまずいと思います。精神病状態では、たとえば幻聴に命令されると逆らうことができず、自らの意志に反して自殺を試みたり我が家に火を放ったり最愛の我が子を殺めたりといった、自らの利益に反した破滅的な行為を行ってしまうことがあります。そうしたレベルの精神状態の中で他人に攻撃が向かってしまうことがありうるということは一般に理解していただきたいところです。

 ところで、そもそも一般論として、ある程度高い地位に就いている精神科医は、主に大学病院(重い精神病患者の入院をお断りしていることが多く、措置入院はまず受け入れない)などでの臨床経験が多いでしょうから、本当に心神喪失に値するほどの重い精神病患者を主治医として継続的に担当した経験などなさそうに思います。ですからそうした医師が鑑定医を担当してしまうと、たとえ十分な机上の知識を持って真摯に鑑定に取り組んでいたとしても、中等度の精神病状態に対しても簡単に心神喪失と判断してしまうことになってしまいませんでしょうか。

2008年3月 4日 (火)

医療観察法の共通評価項目

 このブログが滞りがちなのが気になってはいるのですが、このところ普段の仕事に加えて医療観察法関係の仕事が舞い込んできて私に心理的・時間的余裕がなくなっているのが滞る主な理由です。

 医療観察法とは、簡単に言えば、重大事件を起こした精神障害者に強制治療を行うための制度を定めた法律ですが、そこでは、裁判官など精神医学の非専門家にもわかりやすい尺度として、「共通評価項目」なる項目を設定してあり、これに従って鑑定時から入院、通院の期間中まで定期的に点数をつけていくことになっています。今回、そのいちばんはじめの項目が非常に奇妙に感じられるようになり、気になって仕方がありません。

「精神病症状 1) 通常でない思考内容:普通でない、怪奇な、あるいは奇妙な考えを表明する。重要でないことに強度にこだわる。明らかに異質なものを、同質とみなす。これはおろかさや悪ふざけによるものを含まない。(BPRS15.思考内容の異常に準ずる:通常では見られない、奇妙、奇怪な思考内容、すなわち思考狭窄、風変わりな確信や理論、妄想性の曲解、すべての妄想。この項では内容の非通常性についてのみ評価し、思考過程の解体の程度は評価しない。本面接中の非指示的部分および指示的部分で得られた通常では見られないような思考内容は、たとえ他の項(例、心気的訴え、罪責感、誇大性、疑惑等)ですでに評価されていてもここで再び評価する。またここでは病的嫉妬、妊娠妄想、性的妄想、空想的妄想、破局妄想、影響妄想、思考吹入等の内容も評価する。特定の対象への被害感、暴力的空想は特に他害行為に関連の強いものとして重要視される。1=ごく軽度。思考狭窄もしくは通常では見られない信念。稀な強迫観念。2=患者にとって相当に重大な意味を持つ奇怪な理論や確信。)」

 ここでいう『通常でない思考内容』とは、ひとまずは直後の4つの文で示されるものを指している(括弧内はそれらに対する付加的な説明)と思われます。それらのうち、妄想について述べられているのは、はじめの一文のみと思われます。すなわち、この項では、『普通でない、怪奇な、あるいは奇妙な考え』に該当する妄想のみを評価しなければいけないように読めます。(二つ目の文は主に強迫を指すでしょう。三つ目の文が言わんとしていることは難しいですが、「人形を子供だと言って抱いている」「がらくたを宝物として飾る」「1000円と書いたメモ用紙を、小遣いと言って周囲に配る」みたいな症状のことでしょうか。いずれにせよ、妄想について記載されているのはやはり主に第一文でしょう)

 一方で、ふつう妄想と呼ばれるものには、かなり奇異で不可能な内容のもの(例えば「自分の思考は神に伝わったのち天体の運行に影響を与えている」のようなもの)から、「隣近所で自分のことが噂されている」「自分は特定の人々から嫌われている、笑われている」「(存命中の知人について)誰々は死んでいる」といった、場合によってはその通りの事態も起こりうるような内容のものまで、さまざまなものがあります。後者のような思考内容の場合、正常者でも一瞬そのような疑念を持ち表明することもあり得ますから、内容的にはむしろ普通であるともいえ、これらが妄想であると言えるのは、事実と合致しないことや、その信念の持続や強さによってでしかありません。

 共通評価項目の説明には、『普通でない思考内容』、『この項では内容の非通常性についてのみ評価し、思考過程の解体の程度は評価しない』といった表現が含まれ、これらに従うなら、奇異な内容の妄想のみを評価せよ、と私には読めます(すなわち統合失調症の妄想のみを評価し、パラノイアの妄想は評価しないことになります。ちなみにパラノイア的な妄想には別に項目が用意されています)。点数についての説明でも、『1=ごく軽度。思考狭窄もしくは通常では見られない信念。稀な強迫観念。2=患者にとって相当に重大な意味を持つ奇怪な理論や確信』と、やはり奇異な妄想のみに注目して採点するよう指示しています。

 ところが括弧の中に『すべての妄想』という表現も含まれているので、私としてはどうしても困惑せざるをえないのです。さらに、その後ろには、『またここでは病的嫉妬、妊娠妄想、性的妄想、空想的妄想、破局妄想、影響妄想、思考吹入等の内容も評価する』と付け足されていますが、これらのうちいくつかは『すべての妄想』に含まれるもののように思われ、どうしてわざわざ付言されたのか、やはりよく分からないのです。

 上に引用した箇所から私は、フーコーの『言葉と物』に紹介されていた、『中国の事典』による動物の分類を思い出しました。「A.皇帝に属するもの B.芳香を放つもの C.飼い馴らされたもの D.乳呑み豚 E.人魚 F.お話にでてくるもの G.放し飼いの犬 H.この分類自体に含まれるもの I.気違いのように騒ぐもの J.数え切れぬもの K.らくだの毛の極細の筆で描かれたもの L.その他 M.今しがた壺を壊したもの N.遠くから蠅のように見えるもの」だそうです。

 いずれにせよ、共通評価項目の採点の際には、『思考内容の非通常性』に着目する採点者と、『すべての妄想』に着目する採点者とでは、おのずと点数が異なってきます。精神障害者・被害者の人生を左右する審判に用いられる評価項目が、これほどの内的矛盾を抱えたものであってはいけないと思えてなりません。

2007年11月24日 (土)

「心神」を含むニュース

 私はときどき、yahoo!のニュース検索で「心神」を含むニュースをまとめ読みします。

 主に「弁護側は心神喪失(または耗弱)の状態にあったと主張している」といった部分を含む記事が検索されますが、なかには、金品目的であったり性犯罪であったり、計画性があって犯行後もいったんは上手く逃げていたりといった、責任能力に問題なさそうな事件もかなり含まれています。当然のことながら、実際に判決でそのような主張が認められ減軽されることはまずありません。

 特に有名事件の場合には、裁判の各段階で何度も記事が出るうえ、判決の後も、控訴するかどうかといった記事が何度も出ます。しかし、歴史的な事件を起こすにはかなりの計画的実行力が必要であることからして当然ですが、有名事件に限って言えば、無罪や執行猶予になるケースはかなり少ないはずです。

 もうひとつ、(精神障害ではない)少年の事件の報道でも、弁護側が酌量を求める論理が、当時少年は正常な精神状態になかったと言わんばかりのことがあるので、一般の人には精神障害者の刑の減軽の問題と混同されて、精神障害者(および裁判中のみそれと主張する人々)の弁護がそのような身勝手な論理で行われることが普通にあると思われてしまうことがありそうな気がします。

 一般の方が上のような報道を折に触れて読んでいると、精神障害者でない者やごく軽症の者までが不当に刑を減じられているかのような印象を持ってしまうのではないでしょうか。刑法39条についての出版物の中に、池田小学校事件や幼児連続誘拐殺人事件、神戸の少年らについて言及されているのをみると、記事を書く側の人々にも同様の誤解が蔓延していそうです。

2017年4月
            1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30            
無料ブログはココログ